Ejemplo de Incapacidad Laboral Por Enfermedad Emitida Por Eps

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La incapacidad laboral por enfermedad emitida por eps en Colombia requiere de un certificado o solicitud de certificado que debe contar con ciertas características:

  • Nombre de la empresa
  • Fecha
  • Número
  • Tipo de atención
  • Información del interesado
  • Antecedentes médicos
  • Nombre y firma del médico y
  • Cello

Ejemplo de incapacidad laboral por enfermedad emitida por eps:

Certificado de incapacidad

Empresa: (Nombre de la empresa o institución)

Fecha de expedición del documento ____/____/____

Número de Certificado 2658

Tipo de atención:

Accidente de trabajo o enfermedad

Información del interesado:

Apellido paterno:  _____________________
Apellido materno: _____________________
Nombres:____________________________

Cedula de identidad No: 56287451

Antecedentes médicos:

________________________________________________________

________________________________________________________

Fecha de inicio de la incapacidad: ___/___/_____
Fecha de término de incapacidad: ___/___/_____

Tipo de incapacidad escrito con letra:

____________________________________________

Nombre del médico:
____________________________________________

Cello del médico

Firma del funcionario autorizado               Firma del trabajador

 

Modificado por: Equipo de Redacción Ejemplode, 2014-07-04

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