Contrato terapéutico psicológico: modelo completo en Word y PDF

ACUERDOS DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad de México, 1 de agosto de 2026.
Laura Medina Ríos, profesional de psicología, y Andrea López Campos, persona adulta que solicita atención, acuerdan las condiciones siguientes. Antes de iniciar se cotejan identidad, formación y cédula profesional y se incorpora la ficha de contacto del consultorio.

1. ALCANCE DE LA ATENCIÓN
Andrea solicita apoyo ante estrés relacionado con cambios laborales. Se propone psicoterapia individual presencial y ambulatoria para explorar situaciones que le generan malestar, reconocer patrones de respuesta y practicar recursos de regulación y comunicación. La evaluación y los objetivos se revisan conjuntamente; esta descripción no establece por sí sola un diagnóstico ni garantiza un resultado.

El servicio no incluye peritajes, internamiento o tratamiento médico. Si se identifica una necesidad fuera de la competencia o capacidad de atención, Laura explicará alternativas y facilitará la referencia apropiada. Esos límites no eliminan sus obligaciones profesionales ante una situación que requiera actuación inmediata.

2. DECISIÓN INFORMADA
Laura explica en lenguaje comprensible el trabajo propuesto, sus posibles beneficios, limitaciones y alternativas, incluida la consulta con otra persona profesional o la decisión de no iniciar. Hablar de experiencias difíciles puede producir malestar emocional temporal; Andrea puede pedir pausas, preguntar o revisar el ritmo y los objetivos.

El consentimiento se mantiene como un proceso de diálogo, no como una firma que autoriza cualquier intervención futura. Los cambios relevantes de modalidad o propósito se explican y acuerdan antes. Andrea puede rechazar una actividad, retirar su consentimiento o terminar la atención sin que ello anule sus demás derechos.

3. SESIONES Y HONORARIOS
Se propone una sesión semanal de cincuenta minutos y una revisión conjunta al completar ocho semanas. No es un paquete de permanencia obligatoria. Cada sesión cuesta $900 MXN como importe total, pagaderos por transferencia o tarjeta al concluir, con comprobante. Cualquier cambio se informa y acepta antes de las sesiones a las que afecte.

4. AGENDA Y CANCELACIÓN
Se solicita avisar con veinticuatro horas de anticipación cuando sea posible. En este ejemplo no se cobra por cancelar; si las ausencias se repiten, se revisan disponibilidad y continuidad sin imponer cargos retroactivos. Si Laura cancela una sesión ya pagada, Andrea elige reprogramar o recibir el reintegro. La cancelación de una cita no obliga a terminar el proceso.

5. CONFIDENCIALIDAD
La información se mantiene reservada y no se comunica por defecto a familiares, pareja, escuela o empleador. Cualquier intercambio autorizado identifica destinatario, propósito y alcance. Una petición de terceros no equivale al consentimiento de Andrea.

Pueden existir deberes o permisos legales de comunicación, por ejemplo ante un requerimiento válido de autoridad o situaciones de riesgo grave en las que la normativa aplicable permita o exija actuar. Se comprueba el fundamento y se limita la información a lo necesario; no se presenta toda preocupación clínica como una excepción automática. Cuando corresponda, se explica a Andrea la actuación realizada.

6. EXPEDIENTE Y PRIVACIDAD
Se registran únicamente los datos necesarios para la atención y se protege su acceso. El aviso de privacidad, entregado antes de recabar datos, identifica responsable, finalidades y medios para ejercer los derechos que procedan. Los datos de salud reciben la protección y el consentimiento exigidos por la normativa.

Cuando resulte aplicable la NOM-004-SSA3-2012, el expediente se conserva al menos cinco años desde el último acto médico. Terminar las sesiones o retirar el consentimiento no implica borrar inmediatamente documentación que deba conservarse legalmente. Se explica qué solicitudes de acceso, rectificación o cancelación pueden atenderse y bajo qué condiciones.

No se graban audio, video ni fotografías por aceptar este documento. Una grabación requeriría autorización separada con finalidad, acceso, conservación y posibilidad de negarse sin perder por ello la atención ordinaria. La consulta profesional de un caso se realiza desidentificada o con la autorización y fundamento que correspondan.

7. CONTACTO Y URGENCIAS
El correo agenda@consulta.example.test se utiliza para citas y asuntos administrativos, de lunes a viernes de 9:00 a 18:00, con respuesta prevista dentro de un día hábil. No ofrece vigilancia continua, terapia por mensajería ni atención de emergencias.

Si existe peligro inmediato, no se espera una respuesta por correo: se llama al 911 en México o se acude al servicio de urgencias disponible. Puede solicitarse apoyo de una persona de confianza cuando hacerlo sea seguro. El contacto de apoyo y las condiciones para utilizarlo se acuerdan por separado; no autorizan informar rutinariamente a esa persona sobre las sesiones.

8. REVISIÓN Y CIERRE
Andrea y Laura revisarán objetivos, utilidad percibida y dificultades. Si se decide terminar, se ofrece una sesión de cierre o información de continuidad cuando resulte útil, sin convertirla en condición para retirarse. Una referencia identifica opciones pertinentes y la información que Andrea autorice compartir.

9. CONSTANCIA DE LA DECISIÓN
Andrea manifiesta haber recibido explicaciones sobre el alcance, alternativas, honorarios, confidencialidad y vías de comunicación y haber podido preguntar. Acepta iniciar la atención descrita, conservando el derecho a revisar su decisión. Se entrega copia de estos acuerdos, ficha profesional y aviso de privacidad; cualquier documento pendiente se identifica antes de la firma.

Persona usuaria: Andrea López Campos. Firma y fecha: ____________________
Profesional: Laura Medina Ríos. Firma y fecha: ____________________
La firma registra el acuerdo inicial; no sustituye la evaluación ni el diálogo posterior.